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**生徒様の学年**（必須）
—以下から選択してください—高校3年生高校2年生高校1年生その他

**III. ご希望の日時**

**【STEP 1】保護者様との面談（カウンセリング）ご希望日時**（必須）
（第1希望、第2希望をご記入ください。例：12/10(火) 20:00～21:00）

**【STEP 2】生徒様への体験授業ご希望日時**（必須）
（第1希望、第2希望をご記入ください。例：12/12(木) 19:30～20:30）

**面談・体験授業の形式**（必須）
Zoomを希望その他（ご自由にご記入ください）

**IV. 現在の学習状況**

**現在の数学の偏差値または点数**（任意）

**目指している目標**（必須）
（志望校、達成したい目標など）

**現在抱えている課題**（必須）
（現在の状況や、無料体験で相談したいこと、ご要望などをご自由にご記入ください）

上記内容で送信されます。（確認画面は表示されません）